患者安全十大目标(患者安全目标2022版)

Diagnostic Excellence and Patient Safety Strategies and Opportunities

编译自:Nirav R. Shah,MD, JAMA June 28, 2022 图片来自网络

患者安全十大目标(患者安全目标2022版)

医疗保健领域,关于诊断的讨论长期以来一直集中在敏感性和特异性、成本以及新技术发挥的作用等问题上。相对于这些问题,尽管诊断过程的失误对许多患者造成了伤害,但诊断中与患者安全相关的问题却很少受到关注。患者安全往往受到系统和认知因素故障导致的错误、延迟和误传诊断的序贯影响。例如,诊断性检查的使用和执行中的错误可能会伤害患者,其中包括延迟和漏诊以及不必要的诊断性检查造成的本可被预防的伤害。这个观点检验了整个护理连续体系中各种临床场景中的诊断安全问题,所选的例子论证了成功的改进策略。

诊断差错在医疗保健中很常见….尽管这些错误有许多潜在的来源,但有许多以证据为基础的方法可用来减少错误,这些方法值得更系统地和更大规模地实施。

初级保健:癌症筛查

在癌症筛查中,许多循证指南的共同目标是提供及时诊断和连续性治疗。例如,对于结直肠癌筛查、频率问题(如,结肠镜检查每 10 年一次,粪便潜血检查每 2 年一次)、方法和目标人群都有循证指南。2022 年,估计结直肠癌的 5 年生存率约为 63%,但高级医疗体系(如 Kaiser Permanente)的报告称,2012 年的实现率为 77.7%。诊断安全性的改进源于系统思维,通过无差别、闭环的视角对高危人群进行细分(信息的接收者与发送者交叉检查确认消息的准确性),以及识别和处理可能遗漏的检查结果的安全网络系统。然而,吸取的经验教训仍需应用于大多数初级保健筛查过程。

患者安全十大目标(患者安全目标2022版)

急诊科:脓毒血症

尽管对脓毒血症有相当多的了解,包括其高死亡率和发病率,但脓毒血症仍然是医疗保健中亟需改善的问题。每年脓毒症约与 270000 人死亡相关,这代表在美国其死亡人数已然超过乳腺癌结肠癌前列腺癌的总和。

急诊科 (ED) 中脓毒血症相关的诊断和结果已从多项举措中得到改进。这包括强制报告结果(例如,败血症死亡率)而不是仅报告过程措施(例如,坚持成套护理)、建立新的临床标准(例如,3 小时间隔给予液体和抗生素)、审核结果和转变观念(例如,为临床团队中的每位成员创造心理安全以识别脓毒血症)。临床实践中存在分歧的领域包括抗生素管理与早期抗生素给药、动态与静态静脉补液策略以及血管加压药的中心通道与外周通道选择;这些策略正在通过新的证据获得关注,这将有助于减少漏诊。与其他州相比,纽约州的经验表明,当大规模采用此类最佳实践时,脓毒血症诊断(和结果)显著改善。推动最佳实践采用的关键经验包括审核以确保实际结果改善、临床医生教育以及由基准数据支持的优先考虑本土策略以达到本土改善。

患者安全十大目标(患者安全目标2022版)

住院事件:肺栓塞

肺栓塞被描述为“在医学上被过度检测但诊断不足的疾病” 。然而,通过使用结构化临床决策工具和血浆 D-二聚体检测,肺栓塞的诊断得到了改善。除了简单的算法,基于人工智能 (AI) 的决策支持应用程序可能有助于提高诊断安全性,并将医生判断与源自大量人群的机器学习相结合将提高诊断性能。当疑似肺栓塞的患者没有像预期的那样好转时,人工智能方法提示先前的诊断可能不正确。

患者安全十大目标(患者安全目标2022版)

远程照护:远程医疗

远程医疗提供了一个不同的视角来理解诊断安全性,重点是患者如何与医疗系统互动。这是一个相对未知的领域,尚未确定其关键的安全问题。远程医疗不仅仅依赖于“临床级”诊断(例如,由医生或其他医疗专业人员进行的体格检查、客观的实验室数据),还包含多个因素(例如,环境、沟通方式、患者主动报告)的变化,并且重要的是它具有影响如何了解及收集患者报告的数据并将其视为诊断检查的一部分。此外,远程医疗提供了探索远程护理相关的挑战和解决方案的窗口,这些挑战和解决方案可能会受益于传统的护理实践中的经验教训,反之亦然(如闭环通信)。例如,在评估腹痛时,医生习惯于依赖体格检查,一些诊断可能从检查中显现出来,例如胆囊炎嵌顿疝。在这种情况下,远程护理的局限性是显而易见的,但在许多其他情况下,高质量和安全远程医疗保健的界限却尚未确定。尽管如此,远程医疗可能会提高数据的时效性(即更早的信息),更好地了解其纵向性质(即更多有效信息),与重要的患者病情(即优先信息)建立更密切的关系。远程医疗诊断的改进可能有益于其他环境,在这种快速扩展的护理方式中将需要进行额外的研究(见下表)。

卓越诊断的关键点

与诊断的敏感性和特异性、成本和新技术作用的担忧相比,患者安全问题在诊断中受到的关注较少

诊断安全性实践因临床环境和诊断而异

提高诊断安全性的循证方法值得更广泛地采用

患者安全十大目标(患者安全目标2022版)

展望未来

可以做些什么来提高诊断安全性并推动最佳实践的采用?首先,临床实践和临床安全领导者需要了解诊断错误并确定其优先级。然后,这些领导者必须努力创造一种思想观念,以促进关于认知和系统诊断错误及其原因的透明、非惩罚性讨论。必须创建一个学习系统,从而在整个医疗过程中更严格和系统地识别诊断错误(例如,通过报告、电子触发器、人工智能和其他方法)并分析根本原因。诊断安全工作必须跨领域并与其他领域相结合,以确保诊断过程不仅安全,而且实时、公平、有效、高效且以患者为中心。特别是,以公平视角确保消除了已知存在差距的诊断表现(基于语言、种族、性别、社会经济地位和其他特征)。医疗保健组织将需要开发系统解决方案来减轻这些错误认知的起源(例如,模拟培训、人工智能工具、安全网和患者参与工具等解决方案)。一份描述如何实施综合卓越诊断计划的实用策略新清单对于医疗机构而言是一个有效的起点。

应利用电子病历系统 (EHR) 提供一些解决方案,但不应增加临床医生的文件和时间负担。一些 EHR 可以检测和报告临床护理中不良事件的风险(例如,当开具可能发生相互作用的新药物时),以及提醒临床医生可能遗漏了诊断。建立“可接受的”延迟时间的新规范,例如直肠出血检查的可接受的延迟时间窗,以及与封闭环过程一起,合并到专家系统中。

安全诊断失误在医疗保健中很常见,但通常不是负责质量和安全流程的组织领导关注的重点。尽管此类错误有许多潜在来源,但存在基于证据的减少错误的方法,这些方法值得更系统和更大规模地实施。

患者安全十大目标(患者安全目标2022版)

【原文】 https://jamanetwork.com/ Chongqing Medical by FANG TONG Liao on 06/29/2022

【温馨提示】本文仅供参考学习

翻译 廖方通 重庆医科大学2021级泌尿外科研究生

审校 肖明朝 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科

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